Миома матки
Миома
матки — доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани. Причины возникновения миомы
матки окончательно неизвестны. Установлено, что они возникают в результате дисгормональной гиперплазии мышечной ткани, так как нередко сочетаются с гормональными расстройствами, а именно с нарушением баланса половых гормонов.
Как правило, миома
матки возникает в репродуктивном периоде, чаще всего после 30 лет. Одцако в этот период может протекать без ярко выраженных проявлений, имеет небольшие размеры и обнаруживается при профилактических^осмотрах. При наступлении переходного периода, когда происходит возрастная перестройка гормональной функции яичников, как правило, рост миомы
матки ускоряется, нередко становятся более выраженными ее симптомы. С наступлением менопаузы и угасанием функции яичников миомы
матки перестают расти, а иногда и полностью рассасываются. Все сказанное подтверждает гормональную зависимость згой опухоли.
Морфологически миома
матки представляет собой отдельные узлы, заключенные в капсулу, представлен* ную миометрием. Величина их различна — от нескольких миллиметров до 20—30 см в диаметре. Каждый узел состоит из элементов мышечной и соединительной ткани, количественное соотношение которых зависит от глубины расположения узла в стенке
матки.
Миоматозные узлы первично образуются в толще мышечного слоя (межмышечные, интерстици-альные узлы). Растут узлы миомы иногда преимущественно в сторону слизистой оболочки
матки (подслизистые, или субмукозные, узлы). Это узлы мягкой консистенции, содержат больше мышечных элементов, могут незначительно выступать в полость
матки, а иногда заполняют ее всю, растягивая стенки
матки. Со стороны полости
матки узлы покрыты только ее слизистой оболочкой, а со стенкой
матки бывают связаны толь* ко ножкой или имеют широкое основание. Если узел растет преимущественно в сторону. Множественная миома натки с субмукозным и янтерстн анальным расположением узлов.
брюшинного покрова
матки, формируется подбрю-шинный (субсерозный) узел, связанный с маткой тонкой ножкой или широким основанием. Эти узлы содержат больше фиброзной ткани, консистенция их плотная. Узел, растущий равномерно во все стороны, остается нитерстнцнал ь н ы м.
Узлы миомы могут локализоваться в разных отделах маткн: в дне, теле, перешейке и шейке (шеечная миома).
Перешеечные узлы располагаются нередко сбоку от
матки, растут в сторону широкой связки, располагаясь между ее листками — межсвязочная (интралигамен-тарная) мнома. Единичными узлы миомы
матки бывают редко, чаще их много (от 2—3 до 20 и более). Все они имеют разную величину, консистенцию и локализацию, резко деформируют матку: она становится неровной, бугристой я увеличенной в размерах (множественная миома
матки). Полость
матки при миоме также деформируется, особенно подслизистыми и интерстициальными узлами. Исключение составляют единичные подбрюшинные узлы, при которых полость
матки может не изменяться. При интерстициальных узлах полость заполняется узлом, становится как бы тесной, уменьшенной в размерах.
Миомы
матки часто сопровождаются гиперплази-ями эндометрия вследствие гормональных нарушений. Яичники при этом могут подвергаться мелкокнетозныи изменениям.
К л иняческая картина. Наиболее часто больные предъявляют
Жалобы на кровотечения,
боли, нарушение функций соседних органов, иногда бели и
бесплодие.
Кровотечения при миоме
матки чаще бывают циклическими (меноррапш), менструации удлиняются (более 7 дней) и усиливаются. Причинами этого могут быть нарушение сократительной способности
матки, увеличение «менструирующей» поверхности слизистой оболочки, гиперплазия эндометрия, а также изменения свертываемости крови (особенно местные, в области
матки). Меноррагии характерны для подслизистой и интерстициальной локализации узлов.
Кровотечения могут носить и ациклический характер (метроррагия). Это наблюдается при подслизистых узлах в связи с некрозом слизистой оболочки, особенно на нижнем полюсе опухоли, прилегающем к внутреннему зеву шейки
матки. Кроме того, метроррагии при миоме могут быть следствием сопутствующих патологических процессов в слизистой оболочке
матки (полипоз, гиперплазия, рак). В этом случае кровотечение не является симптомом миомы. При наличии ациклических кровянистых выделений показано раздельное диагностическое выскабл ивание слизистой оболочки маткн. Для субсерозной миомы
матки кровотечения не характерны.
Кровотечения при миоме маткн бывают длительными, на их фоне может возникнуть малокровие, связанное с постоянными ежемесячными кровотечениями. Эти больные предъявляют
Жалобы на недомогание, снижение работоспособности, общую слабость, головные
боли, головокружения, одышку, сердцебиение, отеки, особенно во время менструации.
боли при миоме
матки могут возникать в связи со сдавленней интралигаментарными и шеечными узлами нервных сплетений, с рождающимся подслизистым узлом или некрозом опухоли. При рождающейся подслизистой миоме происходят сокращения
матки, что сопровождается схваткообразными болями внизу живота. Вначале
боли появляются только во время менструации, а затем не прекращаются и в межменструальный период.
боли, связанные со сдавливанием или некрозом, носят постоянный характер и постепенно усиливаются- При некрозе опухоли может возникнуть перитонит и
боли распространяются уже по всему животу.
Нарушение функции соседних органовсвязано с их сдавливанием, изменением нормального положения при больших миомах
матки, при низкой локализации узлов (шейка, перешеек
матки). Мочеиспускание может быть учащено, а иногда возникает его задержка. При сдавливании мочеточника интралигаментарными узлами нарушается отток мочи из почечной лоханки, что сопровождается болями в области поясницы.
Позадишеечная опухоль может быть причиной запоров, а при
больших размерах опухоли и ее ущемлении в малом тазу может возникнуть непроходимость кишечника.
Бели редко наблюдаются при миоме, однако могут быть жидкие, водянистые при субмукозных узлах.
бесплодие при миоме может быть обусловлено гормональными расстройствами и сдавлением труб в области углов
матки. Однако нередко у больныхс миомой
матки наступает
беременность, что создает дополнительные трудности при диагностике и лечении.
Нередко наблюдаются случаи так называемого бессимптомного течения миомы (отсутствие жалоб).
К объективным симптомам миомы
матки следует отнести увеличение
матки, уплотнение ее, бугристость, деформацию, удлинение полости
матки и изменение рельефа, а также симптомы анемии (бледность кожных покровов, тахикардия), интоксикации и перитонита при некрозе опухоли.
Величину
матки при мноме чаще всего сравнивают с размерами
матки при
беременности.
Диагностика. Для распознавания миомы мат-ки важны характерные
Жалобы, сведения о семейной предрасположенности к миоме, нарушения менструальной функции в стадии ее становления и в период половойзрелости, осложненные
роды и
аборты,
бесплодие, гинекологические заболевания(воспаление, дисфункция яичников).
При общем объективном исследовании обращают внимание на бледность, иногда желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, отеки ног, одышку, сердцебиение (сопутствующая анемия). В общем анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина сразу после менструации. При хронической анемии определяются глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, систолический шум.
При больших размерах миомы можно обнаружить увеличение живота, пальпировать плотную бугристую опухоль, которая нижним полюсом уходит в малый таз.
При гинекологическом исследовании матка увеличена, плотная, бугристая, неправильной формы, малоболезненная или безболезненная.
Осложнения миомы наиболее часто возникают при подслизнстых и подбрюшинных узлах. Для рождающейся подслизистой миомы характерны схваткообразные
боли и кровотечение, а при некрозе узла — повышение температуры тела и гнилостные выделения из влагалища.
При осмотре с
помощью зеркал обнаруживают шейку
матки с растянутым наружным зевом, в котором виден нижний полюс опухоли ярко-красного (эндометрий) или серого (при некрозе узла) цвета. Иногда шейка
матки недоступна для осмотра, а всю полость влагалища занимает опухоль.
Выделения могут быть обильными кровянистыми или гноевидными с резким запахом.
При двуручном исследовании определяют мягковатую опухоль, которую со всех сторон охватывает ободок шейки
матки с истонченными краями; ножка опухоли при этом уходит в полость
матки. Тело
матки может быть нормальной величины (если узел один) или увеличенным, бугристым (при множественной миоме). При длительном течении могут возникнуть инфицирование узла, воспаление
матки, тазовой брюшины, сепсис.
Перекручивание ножки субсерозного узла миомы
матки может возникнуть внезапно, что ведет к нарушению се кровоснабжения и некрозу. Некрозу могут подвергаться и узлы на широком основании, а также интерстициальные узлы в связи с образованием тромбов в кровеносных сосудах, идущих к капсуле узла.
Некроз узла сопровождается сильными постоянными нарастающими болями, признаками интоксикации (повышение температуры тела, тахикардия, сухой обложенный язык), симптомами перитонита (напряжение и болезненность брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника и др.).
Редко возможно злокачественное перерождение миомы (саркома
матки). Этот диагноз необходимо исключать при быстром увеличении опухоли, росте ее в постменопаузе, прн анемии (без кровотечений), при беспричинном недомогании.
Необходимо дифференцировать миому и опухоль яичника,
беременность, тубоовариальное воспалительное образование, рак шейки
матки (при рождающейся под слизистой миоме), кроме того, экстра-ген итал ьные заболевания.
Отличие миомы
матки от опухоли яичника заключается в том, что при миоме опухоль является как бы продолжением шейкиматкн, имеет более плотную консистенцию, длина
матки (при зондировании) увеличена, а смещения опухоли передаются на шейку
матки (при пробе с пулевыми щипцами).
Отличие миомы от
беременности состоит в том, что беременная матка более мягкая, имеет овоидную форму, шейка
матки и
влагалище цианотичны, могут определяться части плода или прослушиваться шевеление и сердцебиение. В неясных случаях помогает уточнить диагноз содержание хорионического гонадо-тропина (ХГ) в моче, ультразвуковое исследование.
Для тубоовариальных воспалительных- образований в отличие от миомы характерны следующие признаки; прн двуручном исследовании придатки маткн неподвижны, болезненны, имеют неоднородную консистенцию.
При диагностике миомы
матки может возникнуть необходимость уточнить локализацию узлов, состояние шейки
матки, эндометрия, яичников. Для этого используются специальные дополнительные методы: зондирование
матки или гистеросальпингография (выявление субмукозных узлов), ультразвуковое исследование, лапароскопия (уточнение состояния яичников, наличие субсерозных узлов), кольпоскопия, биопеня, цитологическое исследование (определение состояния шейкиматкн), раздельное диагностическое выскабливание эндометрия.
лечение. Терапия миомы маткн зависит от выраженности симптоматики, сопутствующих
гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний, а также от возраста
больной. Она может быть оперативной и консервативной.
Показания к оперативному вмешательству: а) ме-норрагии, приводящие к анемии; б) быстрый рост опухоли, особенно в переходный период и в постменопаузе; в) большие размеры миомы (более 14 нед
беременности); г) резко выраженный болевой синдром; д) злокачественное перерождение (или подозрение на него); е) осложнения (рождающийся узел, некроз узла); ж) субмукозная миома
матки; з) выраженное нарушение функций соседних органов.
Операции при миоме можно-разделить на радикальные и консервативные. Из радикальных применяют надвлагалищную ампутацию
матки или экстирпацию ее (при сопутствующей патологии шейки, шеечной миоме).
Консервативные вмешательства заключаются в вылущивании миоматозных узлов и производятся с целью сохранения менструальной и детородной функций. Эти операции производятся влагалищным доступом (при рождающейся миоме) или путем чревосечения у молодых
женщин (до 40 лет) при небольшом количестве узлов.
Консервативное лечениепроводят при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. Из методов консервативного лечения можно выделить симптоматическую терапию и лечение, направленное на нормализацию гормональной функции яичников.
При склонности к усилению и удлинению менструаций показаны гемостатическая терапия, средства, сокращающие матку, антианемическая терапия. При болях применяют спазмолитические, анальгетическне средства.