НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ:
Дистанционная неинвазивная
ФУЗ-абляция миоматозных узлов под контролем МРТ.
Информация для специалистов.
В Лечебно-реабилитационном Центре Росздрава впервые в России совместными усилиями группы специалистов внедрён метод неинвазивной ультразвуковой абляции миом матки под контролем МРТ. Создано новое мультидисциплинарное направление.
Первая ФУЗ-абляция выполнена 24 марта 2006 года. Сегодня - это уже более 100 успешно проведённых процедур.
Руководитель проекта - директор Центра член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Лядов Константин Викторович.
Состав группы - специалисты отделений:
- гинекологии (заведующая доктор медицинских наук Курашвили Юлия Борисовна),
- лучевой диагностики (заведующий кандидат медицинских наук Степанов Александр Владимирович),
- отделения анестезиологии и реанимации (заведующий кандидат медицинских наук Гринберг Михаил Захарович),
- отделения малоинвазивных технологий (заведующий Вишнинский Александр Альф-редович),
- отделения патоморфологии (заведующая Богомазова Светлана Юрьевна).
В чём заключается технология ФУЗ-МРТ:
ФУЗ-МРТ - это неинвазивная процедура, в ходе которой дистанционно производится воздействие на участки миомы внутри тела пациентки. В итоге, в пределах небольшого фокусного объёма и на точном расстоянии от источника ультразвука избирательно разрушаются миоматозные клетки.
Осуществляется процедура на установке ExAblate-2000 (InSightec*), объединённой в единую систему с МРТ 1,5 Тесла (General Electric).
Комбинация фокусированного ультразвука (ФУЗ) и МРТ позволяет точно контролировать ход процедуры, оптимально нацелить акустическую энергию, в реальном времени отследить точки применения энергии, а также контролировать дозу термического воздействия по всему объему опухоли и на всём пути ультразвукового луча.
Система ExAblate-2000 генерирует ультразвуковой луч в диапазоне частот, которые обычно используются для диагностики (примерно 1-1.5 MГц). Входная акустическая мощность зависит от глубины обрабатываемого узла, васкуляризации и неоднородности миоматозной ткани.
При ФУЗ-МРТ также как и при диагностическом использовании ультразвука, звуковые волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения. Затем, за счет фокусировки, происходит концентрация энергии в заданной точке и локальный нагрев ткани до 65° - 85° C. Точечный подъем температуры вызывает термический некроз малого объема ткани.
Продолжительность импульса ФУЗ составляет от 10 до 40 секунд (в среднем 12-20 се-кунд). Доказано, что при температуре 65-85°C этого времени достаточно для того, чтобы произошла термическая коагуляция ткани миомы.
Зона коагуляции в результате одного импульса ФУЗ-МРТ имеет форму цилиндра диаметром от 1 до 2 мм и длиной от 10 до 45 мм. Комбинированием нескольких импульсов можно воздействовать на узлы любого размера и любой формы.
Врач, который проводит ФУЗ-МРТ лечение, самостоятельно программирует конфигурацию планируемой зоны воздействия внутри узла, самостоятельно группирует "точки-мишени", так чтобы выполнить максимальный объем опухоли.
Механизм действия ФУЗ на миому включает как прямое, так и опосредованное повреждающее воздействие. Прямое - это непосредственно термический некроз, опосредованное - происходит за счёт изменения локального кровотока и нарушения питания миоматозной ткани.
Продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ зависит от объема узлов, их количества и физических свойств. В среднем длительность процедуры составляет 3-4 часа.
Эффективность технологии ФУЗ-МРТ для лечения миом матки, обусловлена высоким содержанием в ткани миомы экстрацеллюлярного матрикса, который хорошо поглощает тепло. А избирательность ФУЗ-воздействия - результат разницы в перфузии крови в миоматозном узле по сравнению с неизменённым миометрием. Кроме того, миома является доброкачественным новообразованием и, поэтому, нет необходимости уничтожения каждой её клетки.
Как проводится процедура ФУЗ-МРТ в условиях нашего Центра:
Метод ФУЗ-МРТ - метод уникальный, но, не универсальный, и требует тщательной оценки показаний и противопоказаний. Схематично наш алгоритм выглядит следующим образом:
1) Пациентка обратилась с жалобами на "наличие миомы матки".
2) Далее, с целью подтверждения диагноза и исключения другой, более значимой, гинекологической патологии ей проводится стандартное гинекологическое обследование, УЗ-скрининг, аспирационная и скарификационная биопсия, и по показаниям - гистероскопия и диагностическое выскабливание.
3) Затем выполняется уточняющая диагностика: детализированное ультразвуковое исследование, МРТ органов малого таза в положении пациентки на животе, по показаниям - производится чрезкожная пункционная трепанобиопсия узлов под УЗ-контролем.
На данном этапе мы уточняем локализацию узлов, их размеры и количество. Например, при выявлении небольших субмукозных и субсерозных узлов на нешироких основаниях применяем стандартные методы их удаления.
При больших субмукозных узлах мы используем комбинированный вариант лечения ФУЗ-МРТ гистерорезектоскопия.
При узлах более 15 см - выполнение ФУЗ длительно, но возможно.
Также на этапе углублённой диагностики уточняется "миома ли это?", или это аденомиоз, или это саркома.
Определяются тканевые характеристики и физические свойства узлов: наличие дегенерации, МРТ-тип миомы: "белая" (пролиферирующая), "тёмная" (простая), "серая" (вариант степени зрелости пролиферирующей миомы) - поскольку эти параметры влияют на способность поглощать тепло и в итоге на результат лечения. Так "тёмные" миомы отлично поглощают тепло и дают хороший результат абляции. "Белые" - трудно нагреваются и, в ряде случаев, мы имеем неудовлетворительные результаты. "Серые" - требуют высоких энергий, что не всегда безболезненно переносится пациентками.
Выявляется спаечный процесс и интерпонированные петли кишечника между маткой и передней брюшной стенкой, поскольку эти факторы влияют на размеры лечебного окна, необходимого для самого проведения ФУЗ-МРТ.
Измеряется удалённость от крестца. Оптимально этот размер должен быть больше 3-4 см. При меньшем расстоянии происходит нагрев седалищных нервов.
Измеряется расстояние от передней брюшной стенки до центра узла, т.е. фокусное расстояние. Оптимально фокусное расстояние должно быть меньше 10 см.
4) Следующим этапом - данные стандартного и уточнённого обследования обсуждаются на консилиуме специалистов.
Пациенткам, у которых имеет место бессимптомная миома матки с интрамуральным или субсерозным расположением узлов, диаметр которых не превышает 1.0 - 1.5 см мы рекомендуем наблюдение (2.3 %). Это связано с техническими ограничениями системы ФУЗ-МРТ.
Примерно четверти пациенткам (26.6 %) ФУЗ-МРТ проводить не следует, им показано оперативное лечение.
Причинами отказа в проведении ФУЗ-МРТ:
- размеры более 22-24 недель.
- * количество узлов более 15.
- наличие "не миомы": аденомиоз, саркома.
- субмукозная и субсерозная локализация мелких узлов на нешироком основании.
- * близость к крестцу.
- * спаечный процесс и интерпонирование петель кишечника.
- дегенерация миоматозного узла.
- * сочетание с опухолями яичников.
- * сочетание с тубоовариальными воспалительными образованиями.
- * сочетание с патологией эндометрия.
- * грубый нижнее-срединный рубец.
Отмеченные * пункты - это условные ограничения к выполнению ФУЗ-МРТ. Наши наблюдения свидетельствуют, что использование ряда несложных приёмов позволяют создать оптимальные условия для выполнения процедуры.
5) Наши данные, полученные на основании результатов стандартной и уточнённой диагностики, свидетельствуют, что 71.1% пациенток показано и может быть выполнено лечение методом ФУЗ-МРТ.
Непосредственно процедура ФУЗ-абляции состоит из следующих этапов:
После обязательного предварительного тестирования системы, пациентка укладывается на стол для лечения животом вниз. В руку ей даётся кнопка экстренной остановки системы. Затем выполняются базовые МРТ. Это обязательно, поскольку за время между диагностикой и лечением могут измениться положение петель кишечника, размеры узлов и их тканевые характеристики.
Далее выполняется планирование лечения. Планирование процедуры ФУЗ-абляции заключается в очерчивании зоны воздействия внутри узла миомы, выборе "точек-мишеней" для коагуляции и проверке пути прохождения волн ультразвука.
Лечащий врач выбирает зону абляции и обрисовывает её на коронарном изображении. Затем эта зона автоматически показывается и в других проекциях (аксиальной и сагиттальной).
Для того чтобы отслеживать смещения внутренних органов при движениях пациентки ставятся координатные метки на основных точках привязки к анатомическим структурам.
После установления точной локализации зоны воздействия необходимо определить критические анатомические структуры, чтобы выявить оптимальную и безопасную траекторию УЗ-луча.
Затем в выбранной зоне коагуляции, оптимальным образом группируются "точки-мишени" внутри миомы и, при необходимости, изменяется направление УЗ-пучка.
Местоположение запланированных "точек-мишеней" во время процедуры может интерактивно меняться лечащим врачом для полного покрытия выбранной зоны воздействия и оптимизации процедуры.
Размер "точек-мишеней" можно менять как по диаметру, так и по длине с тем, чтобы заданный объем был обработан за минимально возможное число импульсов ФУЗ.
Частота ФУЗ также может быть изменена. Увеличение частоты ультразвуковых волн приведет к большему поглощению энергии в ближних тканях, уменьшая тем самым вероятность нагрева тканей в дальней части УЗ луча (например, крестцовых нервов); аналогичным образом, уменьшение частоты приведет к меньшему поглощению энергии в ближних тканях, снижая вероятность излишнего нагревания кожи и увеличивая возможную глубину процедуры.
По завершения этапа планирования процедуры производятся тестовые импульсы ФУЗ. Эти импульсы имеют низкую мощность, обычно 10-50 Вт, вызывают увеличение температуры в точке воздействия всего на несколько градусов, не оказывают никакого повреждающего воздействия на ткань, а используются только для проверки точности наведения. Изменение температуры ткани в результате тестового импульса ФУЗ контролируется по термограммам во всех плоскостях (коронарной, сагиттальной и аксиальной).
Затем, генерируется импульс на терапевтическом уровне мощности (до 200 - 400 Вт) для того, чтобы проверить, что температура достигает необходимых для термической коагуляции значений. Это делается для проверки адекватности выбранной энергии. При необходимости производится регулировка мощности импульсов ФУЗ в зависимости от реакции конкретного участка ткани.
Каждые 3 секунды во время импульса ФУЗ на магнитно-резонансных термограммах показываются изменения температуры в области воздействия, что дает возможность врачу контролировать ход процедуры в режиме реального времени.
После планирования лечения - выполняется последовательная ФУЗ-абляция, т.е. обработка узла последовательными импульсами ФУЗ, вызывающими термический некроз в границах заранее заданного объема.
Каждый импульс контролируется с помощью термометрии в реальном времени. Как только энергия фокусированного ультразвука вызывает нужную температуру в заданной точке, врач немедленно узнаёт об этом.
После каждого произведенного импульса ФУЗ объём обработанной ткани отображается в виде синего пятна, что позволяет контролировать ход процедуры и правильность выполнения процедуры.
В ходе процедуры постоянно отслеживаются основные параметры жизнедеятельности пациентки. Пациентка находится в непосредственном голосовом контакте с персоналом и держит в руке кнопку экстренной остановки процедуры.
Процедура ФУЗ-МРТ проводится без наркоза. Для предотвращения движений тела во время длительной процедуры пациентам назначают седативные препараты.
Сразу по завершении процедуры проводится контрольное МРТ-сканирование с введением контрастного препарата, что позволяет визуализировать "зоны без перфузии". На Т1-взвешенных изображениях, сделанных после введения контрастирующего агента отображаются участки отсутствия контрастирования, что указывает на прекращение перфузии и некроз ткани.
Эффективность процедуры ФУЗ-абляции оценивается путем измерения площади "зон без контрастирования".
Более 50 % - расценивается как положительный результат.
30 - 50 % - это удовлетворительный результат, через 1-3 месяца выполняется МРТ-диагностика с контрастированием и решается вопрос необходимости повторной процедуры. Если мы видим положительную динамику - увеличение зоны без контрастирования, уменьшение размеров, то продолжаем наблюдение. При отсутствии положительной динамики - проводится повторная процедура.
Результат менее 30 % - расценивается как неудовлетворительный, пациенткам рекомендуется оперативное лечение, объём которого определяется в соответствии с её репродуктивными планами.
Далее пациентку наблюдаем в течение 2-3 часов, пока она восстанавливается после седативной терапии, а затем она может быть отпущена домой.
Контроль показателей крови, температуры в течение первых суток - не выявил каких-либо значимых отклонений от нормативных. Ни одна пациентка не использовала после процедуры обезболивающие препараты.
Все пациентки возвращаются к своей обычной профессиональной деятельности на следующий день после процедуры.
Увеличение размеров миоматозно изменённой матки не отмечено ни в одном наблюдении.
В случаях ФУЗ-абляции с результатом более 50 % зоны без перфузии - при контрольных исследованиях отмечается прогрессия зоны без перфузии и уменьшение размеров узлов в среднем на 15-20% в 1-й месяц, 10 - 15% в 3-й месяц.
Уменьшение дизурических расстройств пациентки отмечают с первой недели после процедуры, прекращение кровотечений в дни менструации - происходит через 1-2 месяца после лечения.
Более подробную информацию Вы можете получить по телефонам:
Горячая линия (многоканальный телефон) 730 98 89
Запись на консультации и исследования 190 78 10, 190 08 81
Отделение гинекологии стационара 193 52 01, 193 00 03
Кабинет ФУЗ-МРТ терапии 942 44 24